問 診 票
ご来院ありがとうございます。以下にご記入をお願いいたします。
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不調の原因は、今つらい部分とは別のところに隠れていることも少なくありません。お身体のことを丁寧にお聞きすることで、あなたに合った施術を見極め、よりよい改善につなげたいと考えています。一つひとつのご回答が、安心して通っていただくための大切な情報です。ご負担のない範囲で、ぜひご記入ください。
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今のお身体で改善したいことは？ 必須
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今回いちばんつらい症状は何ですか？ 必須
その症状はいつからありますか？ 必須
今の症状で困っていることは何ですか？ 必須
複数選択できます
痛みや不調の強さはどれくらいですか？ 必須
全くない耐えられないほどつらい
同じ症状を繰り返したことはありますか？ 必須
今の状態は仕事や日常生活にどれくらい影響していますか？ 必須
これまでに病院・整骨院・整体・マッサージなどに通ったことはありますか？ 必須
理想としてどんな状態を目指したいですか？ 必須
痛みがなくなったらどうしたいですか？ 必須
今の身体をこのまま放置すると気になることは？ 必須
複数選択できます
普段の生活で近いものは？ 必須
週何回通院できますか？ 必須
通いやすい曜日 必須
タンパク質について 必須
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詳しくはスタッフまでお気軽にお声がけください。
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